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Última actualización: 17/06/2009

ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN

El escenario mundial de hoy

El ser convocados como Jornadas de Atención Primaria de Salud en este instante de la Historia, es un llamamiento que constituye todo un desafío que   nos obliga a contextuarnos en el escenario mundial.
Es conveniente   que recordemos cómo se va construyendo la idea de Atención Primaria de Salud.
Se trata de un concepto que comienza a ser acuñado por los años 70, y tiene su expresión en el texto de la llamada Declaración de Alma Ata, firmada en setiembre de 1978.
En esa ciudad, capital de la República de Kazakstán, 134 gobiernos del mundo y 67 organizaciones internacionales y organismos no gubernamentales firmaron el compromiso de generar de allí en más “políticas, estrategias y planes de acción nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores”.   Se expresó que “uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera en el curso de los próximos decenios debe ser el que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva”. De allí lo que por muchos años se luchó, muchos luchamos en serio, por eso de “salud para todos en el 2000”
En esas dos últimas décadas del siglo XX los que se sienten dueños del mundo, utilizando su poder económico tomaron por asalto el poder mundial y ejercen en un gobierno de facto a escala planetario. Es “de facto” porque nadie los eligió para ello.
Unas doscientas grandes corporaciones que manejan un flujo de dinero superior al Producto Bruto Interno de todos los países del mundo, excepto los nueve mayores, son las que se hallan en la cúspide de ese poder mundial.
Instituciones como el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y la Organización Mundial de Comercio son eficaces custodias de sus intereses y ejercen su misión interviniendo impúdicamente en todos los países.
Los gobiernos de los países centrales ejercen su rol de grandes gerentes y sus embajadores tienen como función prioritaria imponer políticas y estrategias que favorezcan los intereses de esas grandes corporaciones. Es la función que se le asigna a los embajadores y que ellos cumplen muy bien como lo hemos visto descaradamente en nuestro propio país.
Los gobiernos de los países periféricos cumplen roles funcionales a este sistema asumiéndose como gerentes de segunda o tercera línea
Esta es la esencia de la llamada “globalización”. Las decisiones de este poder de facto impactan en la vida cotidiana de cada uno de nosotros, de nuestras familias, de nuestras comunidades, de nuestros países.
Impactan además en la salud de los ecosistemas locales y del ecosistema Planeta Tierra, a tal punto que al desaparecer aceleradamente especies vivas, disminución de la biodiversidad, se pone en riesgo la propia supervivencia de la especie humana.
Quienes somos trabajadoras y trabajadores de la salud tenemos la responsabilidad adicional de estar informados más que nadie de qué manera estos impactos influyen en la salud humana y de toda forma de vida e imaginar creativamente formas de resistencia y de lucha.
Así se llegó al 2000, y ya superamos esa fecha, con una situación que se presenta en las antípodas de la meta que se fijara en la Conferencia de Alma Ata. 
Muy bien lo expresó David Werner, célebre autor de “Dónde no hay doctor”, cuando pronunció su conferencia “Salud para nadie en el año 2000”, en el seno de la 16ª Conferencia Anual Internacional de Salud, (Arlington, Virginia, EEUU, 1989)
El modelo neoliberal impuesto no respeta a ninguna forma de vida, especialmente en la década del 90, hace que la especie humana toda viva en sociedades enfermas, y lo digo en plural ya que cualquiera sea la sociedad que consideremos se halla enferma.
¿No es hora de recuperar el sentido del juramento de los médicos de poner todas sus energías en defensa de la vida y de la salud?
Esto nos lleva a replantear constantemente nuestro rol, nuestra cotidianeidad en compromiso con la defensa de la salud como componente indispensable de la vida.
 
Preguntas sobre la participación
Uno de los componentes de la Atención Primaria de Salud, es la participación del pueblo, como lo dice textualmente la Declaración de Alma Ata: “el pueblo tiene el derecho y el deber de participar   individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud”.
Hoy se habla de la participación “de la gente”
Rescato con toda su belleza y con toda su energía el concepto de pueblo, porque ser pueblo es tener pertenencia, la pertenencia asegura identidad, la identidad es dignidad, la dignidad genera esperanzas, las esperanzas son las fuentes de los ensoñares y el ensoñar es lo que mueve las historias de vida personales y la Historia de la Humanidad toda.
En este andar por varias décadas buscando hacer caminos de salud pública, el tema participación siempre ha estado en los discursos, en intentos de prácticas bien intencionadas y también en perversas manipulaciones engañosas.
En estas jornadas quiero compartir con ustedes lo que podríamos llamar seis tipologías de escenarios de participación en los cuales de una u otra manera he estado participando o siguiendo sus procesos muy de cerca.
Deseo en esta charla compartir las vivencias en estos intentos de participación. Porque las vivencias, para mí, se han constituido en un formidable instrumento de conocimientos.
 
Previamente quiero narrarles lo sucedido en uno de esos tanto ámbitos de planificación en los cuales los sanitaristas nos ilusionamos que con sólo escribir “cosas geniales” en un papel, se transforma de una manera mágica la realidad sanitaria y social.
A pesar de mil intentos de articulaciones e integraciones la realidad es que cada “programa” defendía su propio “kiosko” como me permito denominar a esos espacios de pseudopoder, porque no es ni por lejos un poder real.
Cada “jefe de programa” anotaba su “partecita” de “participación comunitaria” ya que los formularios de programación tenían un espacio con esta denominación para ser llenado.
Dentro de mi ser interior se generó un relámpago y su consiguiente trueno iluminándome con las siguientes preguntas:
 
“¿Qué es participar?
¿Es que otros participen haciendo cosas que nosotros queremos?
¿0 es que decidamos juntos?
Teniendo presente estas preguntas vamos a los escenarios.
 
ESCENARIO 1: PREVENTIVISTA
 
         Es uno de los más frecuentes. Nos consideramos “personas que sabemos”. Es por ello que debemos enseñar, organizar, indicar a los vecinos, a las familias, lo que tienen que hacer para no enfermarse.
Son típicos los programas de “educación para la salud”. Más de una vez he visto escrito como uno de sus objetivos lo de “modificar actitudes”
¿Alguna vez nos preguntamos con qué legitimidad queremos que se modifiquen las actitudes?
Decimos que no es deseable que los partos sean domiciliarios y el programa se propone modificar esa tendencia y que las mujeres vayan al hospital a tener su niño.
Una vez estuve en una región sanitaria en el Sur de Chile. El responsable del área estaba feliz porque los carabineros localizaban a las embarazadas y las trasladaban obligadas al hospital a tener su niño. De esta manera “su región” había mejorado el indicador “porcentaje de partos institucionales”. Es algo bastante común que la conducción sanitaria y política se preocupe por lo que dice un número y no tiene en cuenta cómo se siente la población.
Entonces este escenario es el de “ordenar” lo que las familias tienen que hacer según los temas fijados por el programa educación para la salud.
Otra faceta es que se coopere con el trabajo de los agentes sanitarios o capacitar los llamados promotoras o promotores de salud.
Cuando constatamos que en algún barrio o paraje rural se aumentaron los partos hospitalarios, o se construyeron más letrinas o actividades similares decimos que tenemos “indicadores mensurados” de que “la gente participa”
 
ESCENARIO 2: PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
 
Aquí vale la pena comentar que actualmente para la generalidad de las autoridades sanitarias de nuestro país, la atención primaria es este “primer nivel de atención” del sistema llamado de salud,
Digo “llamado de salud” ya que desde mi óptica se trata de un “sistema de atención de enfermedades”,
Este primer nivel se lo identifica como las acciones en terreno, en postas sanitarias o salas de primeros auxilios, consultorios externos médicos y odontológicos y prestaciones en hospitales de día y hospitales generalistas.
Decimos que la comunidad participa si construye, repara o pinta “la salita, organiza “beneficios” para recaudar fondos, si algunas personas realizan un curso de primeros auxilios, o cooperan visitando los hogares, y otras acciones por el estilo.
En realidad lo que se revela es que grupos de vecinos y comunidades se ocupan solidariamente, con los medios que disponen, para el cuidado de la salud.
Una vez más, contentos porque “la gente participa en cosas que nosotros queremos”
 
ESCENARIO 3:
ATENCION PRIMARIA SELECTIVA
 
Esto de la atención primaria selectiva merece, y de manera especial en estas jornadas, un comentario especial.
Invito a que se lea y relea la Declaración de Alma Ata. Tiene plena vigencia. En los ambientes en donde se discuten políticas sanitarias, se la conoce como “atención primaria comprensiva” Con esta denominación figura también en la Constitución de la Provincia de Formosa. A mí me gusta más como la llama la Declaración para la Salud de los Pueblos, aprobada en Bangladesh en diciembre de 2000: “Atención Primaria de Salud, universal e integral”
A fines de los 70, “los expertos” funcionales a los grandes intereses corporativos a los cuales ya hemos hecho referencia, indicaban que no era posible desarrollar esas estrategias globales dada la “la recesión mundial”
Se proponía entonces mejorar “los indicadores” identificando “grupos de riesgo” y de esa manera realizar intervenciones focalizadas.
La UNICEF, que junto con la OMS habían convocado a la Conferencia de Atención Primaria de Salud, plantea una lectura pragmática de la realidad: no va ser posible esto de la atención primaria de salud comprensiva o integral.
El nuevo orden económico mundial va por otro lado.
Y propone una atención primaria de salud centrada en cuatro   objetivos concretos: control del crecimiento de los niños, promover el tratamiento rehidratante oral en los niños con enfermedades diarreicas, promover la lactancia materna, aumentar la cobertura con vacunas (lo que por muchos años se hizo famoso como “Proyecto GOBI” por las siglas en el idioma inglés)
Son programas que gozan de gran predicamento en los gobiernos, y lo he visto de manera especial en América Latina, porque producen un impacto relativamente rápido.
Se les da fuerte apoyo político y con una buena administración (o gestión como es moda decir ahora) logran impacto en cuanto a modificar indicadores.
Tal es así que una tasa de mortalidad infantil alta sigue siendo indicador de condiciones de vida muy desfavorables.
La inversa, una tasa de mortalidad infantil que se reduce, no expresa mejores condiciones de vida. Es producto de un programa de atención primaria selectiva que ha modificado ese indicador pero no sustancialmente las condiciones de vida al no considerar abordar las injusticias sociales y los daños ecológicos resultantes del sistema político y económico dominante.
No debemos ignorar que muchos de estos programas tienen s una clara intencionalidad de paralizar protestas sociales.
Por ello, a la atención primaria de salud selectiva, la llamo “el brazo sanitario del neoliberalismo”
Muchas compañeras y compañeros, trabajadores de la salud, con una gran vocación de servicio y pasión para luchar por la salud y la vida, trabajan en estos programas y han hallado espacios locales para desarrollar iniciativas muy creativas que son realmente un gran aporte a la salud integral. Respeto, admiro y aliento que se continúen y se multipliquen estas iniciativas. Es trágico caer en la parálisis o quedarse sólo en las protestas ya que la historia nos ha enseñado que nada es monolítico.  
En las situaciones políticas más autoritarias y aun dictatoriales, se hallan hiatos en donde se puede expresar de una y mil maneras la protesta y al mismo tiempo generar propuestas saludables desde las cuales se van construyendo otros espacios.
No obstante es necesario que estemos bien informados, que sepamos dónde estamos, difundir informaciones, comunicar las experiencias locales, discutir colectivamente las propuestas.
Si embargo, debemos señalar que existen personas poseedoras de una alta profesionalidad, perfectamente bien informados y que en alguna oportunidad se manifestaron como entusiastas trabajadores comprometidos con la atención primaria de salud integral, no vacilaron en arriar sus banderas, sacarse la “camiseta de la salud pública” y aceptar cargos de gerencias con alta remuneración, generalmente con fondos del BM (que no son subsidios sino que engordan la deuda externa) 
Se ve en salud lo que se ve lastimosamente en tantas otras profesiones: personas talentosas que indiscutiblemente poseen una capacidad técnica y profesional de excelencia, que al ser    cooptadas con altas remuneraciones se las reducen a la condición de mercenarios blandos.
En estos programas selectivos, generalmente de conducción “vertical”, también se habla de participación cuando se constata que las personas o familias cooperan con alguna acción dirigida a “los grupos de riesgo”
 
ESCENARIO 4: 
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD COMPRENSIVA O UNIVERSAL E INTEGRAL.
 
No puedo dejar de compartir en estas Jornadas lo que llamo uno de los regalos más bellos de la Vida: haber podido estar cinco veces en Cuba y compartir con las compañeras y compañeros trabajadores la dinámica de su sistema de salud.
 Hafdan Mahler, expresó en la Asamblea de Salud de los Pueblos, realizada en Bangladesh, en diciembre de 2000, algo para lo cual tiene mucha autoridad, ya que fue Director General de la OMS en los años 70 y 80 y recorrió el mundo entero: “Cuba es el único país del mundo que tuvo la voluntad política de aplicar los principios de la Atención Primaria de Salud Integral para todos sus habitantes” y aconsejó a todos los que se interesen por la salud que “hagan una peregrinación a Cuba”
Es necesario compenetrarse de la organización política de “poder popular” en la República de Cuba y leer su Constitución.
Palpar cómo se potencia un sinergismo intersectorial y, tal como lo señaló Mahler, constatar cómo se ha logrado que cada familia aporte para su salud. “La medicina puede hacer mucho, per cada familia debe hacer lo suyo” Puso como ejemplo la gran movilización social mediante la cual se logró controlar la epidemia de Dengue. Añadió que “es el único país del mundo en donde funciona realmente el sistema “médico-enfermera de familia”
Es un país en donde todos los ciudadanos tiene por lo menos doce años de escolaridad y participan en las organizaciones populares tales como los Comités de Defensa de la Revolución (CDR) y la Federación de Mujeres Cubanas entre otros.
Las políticas están centradas en el interés de la población. Si hay un niño, ese niño debe ser escolarizado.
En 1989, con el derrumbe de la Unión Soviética y de todo el llamado “campo socialista”, Cuba se queda en 24 horas sin el 85% de su comercio exterior.
En ese entonces se esperaba el derrumbe de Cuba en días.
Sin embargo, con heroísmo, con orgullo, con inteligencia y creatividad, el pueblo supo resistir y salir adelante.
No se cerró una sola escuela ni un solo centro de salud,
Los postulados de la Declaración de Alma Ata uno tras otro se pueden observar cómo están concretados en Cuba.
Un sistema de redes conformado por el binomio “médico- enfermera de familia”, el Policlínico Docente que da apoyatura a ese binomio y el Hospital de referencia a un grupo de Policlínicos.
Un sistema en donde el médico y la enfermera son unos vecinos más de la comunidad.
Hoy Cuba está aplicando un programa de gobierno para el desarrollo de la medicina tradicional y natural. Existen cátedras de grado y postgrado de medicina tradicional y natural. Todo médico-enfermera de familia aplica la medicina verde y la acupuntura por lo menos. Los Policlínicos Docentes poseen “Departamentos” y los Hospitales “Servicios de Medicina Tradicional y Natural” en el ámbito de cada Municipio están funcionando Clínicas de Medicina Tradicional y Natural y Centros de Producción Local de Fitofármacos y Apifármacos.
En síntesis, tres grandes esenciales postulados de la Atención Primaria de Salud, tienen plena vigencia en Cuba:
·        Participación popular en la toma de decisiones
·        Justicia social
·        Asistencia sanitaria esencial a todas y a todos
De más está decir una vez más los excelentes indicadores de salud que exhibe hoy Cuba.
 
 
Hasta aquí cuatro escenarios que he visto y he participado con intervención del sistema de salud.
Pasaré ahora a dos escenarios exclusivamente populares.
 
ESCENARIO 5:
         “SALUD EN MANOS DE LA COMUNIDAD”
 
Un escenario vivenciado especialmente en las comunidades campesinas del norte argentino.
Sin embargo, veo que se va multiplicando en algunos barrios y pequeños pueblos.
Parte de un enfoque de salud integral, lo que nos lleva a abordar la salud de los ecosistemas locales.
Comparto la mejor definición que he escuchado de salud integral y es en palabras de las “doñas” campesinas (“Doña” es el término con el cual, con respeto y afecto, se las llama a las mujeres en este mundo campesino del norte):
“Para hablar de salud tenemos que ver primero si el suelo está vivo. Si el suelo está vivo tendremos plantas sanas y animales sanos. Y así será posible que los seres humanos estemos sanos”
Partiendo de este enfoque hay una estrategia implícita: el no depender. Esto conlleva un intenso trabajo reflexivo de rescate y de jerarquización de saberes y haceres ancestrales que tienen la característica de ser autogestivos, tales como conocimientos y usos de plantas, grasas, friegas, remedios caseros y mucho más.
 En esa sintonía, también existe una activa búsqueda de otros conocimientos y procederes que procedentes de otras fuentes, se aprehenden. Algunos ejemplos: utilizar en forma comunitaria gráficas de peso/edad para valorar el crecimiento de los niños, adquirir destrezas en dígitopuntura o reflexología y muchas otras.
No se trata de prácticas recetarias y estandarizadas de manera similar a todas las personas a quienes se las ofrecen. Por el contrario, son prácticas personalizadas, priorizando siempre el acompañar a las personas y a las familias con gran afecto sin “estar apuradas”.
Un trabajo de investigación cualitativa en el norte, nos permitió no sólo identificar un cierto número de esas prácticas autogestivas, sino también bucear en las significaciones que sus protagonistas asignan a las mismas.
Lo más relevante, a nuestro criterio, es el descubrimiento de que no se trata de prácticas acompañadas de determinadas actitudes, sino de una unidad indisoluble que llamamos “práctica-actitud” (Así como la luz siendo una sola, es “onda-partícula” al mismo tiempo) y le añadimos el atributo “liberadora”.
Este atributo “liberadora”, es lo distintivo de estas prácticas-actitudes y de esta manera hallamos la respuesta a la pregunta sobre cuál es esa esencia de las practicas que generara esa alegría y felicidad, tanto en quien la ofrece como en quien la acepta.
No existe una disociación entre la técnica y la actitud. El componente afectivo es un valor asociado.
Entendemos que se trata de las relaciones entre dos actores: quien ofrece la práctica (no de quien “la hace o enseña”) y quien acepta la práctica (no de quien “la recibe o aprende”).
No existe un posicionamiento de superioridad y de poder ni tampoco de sumisión y dependencia.
 
Mujeres y hombres campesinos, reunidos en un taller regional, en 1997, expresaron:
“la libertad es un valor que nos hace dignos como personas y la dignidad es importante componente de nuestra salud”
 
 
Se trata de prácticas en espacios de organización comunitaria con un ejercicio de la democracia local: todos saben y todos deciden. Los que hacen son las personas que tiene vocación para hacer un masaje, o administrar la dígitopuntura, preparar una cataplasma o un té con algún yuyo y siempre con eso de “estar bien” : “Si no estoy bien no puedo ofrecer la práctica aunque la sepa hacer”.
 
 
ESCENARIO 6: GANAR EN SALUD
 
A este escenario lo percibo como uno que teniendo como sustento al anterior, evoluciona hacia instancias superiores.
Nada mejor que el siguiente diálogo con las “doñas” de las comunidades campesinas para ilustrar la esencia de este escenario:
-         Está muy bien eso que vos decís, Julio,   “mejor es prevenir que curar”
-         Sí, claro...
-         Pero... ¿hasta cuándo?
-         ¿Cómo hasta cuándo?
-         Y sí... porque eso de prevenir y prevenir siempre es como atajar penales. Vienen las diarreas o vienen las hepatitis, corriendo a hervir agua, viene el sarampìón, corriendo a vacunarse, viene el cólera corriendo a poner cloro al agua... y ¿por qué no nos preguntamos el porqué vienen estas enfermedades?
 
Lo que nos hacía ver la doña es que solamente con “prevenir”, no estamos cuestionando “el modelo” que provoca enfermedades.
Si volvemos a esto de la salud integral, a la salud del todo, a la salud del ecosistema, debemos entonces leer “el libro de la Naturaleza”.
En un ecosistema sano, una planta, un animal, toda forma de vida, nace, crece y vive el tiempo que tiene que vivir... en salud.
Será unos pocos días o meses o miles de años como el alerce.
En cambio en la sociedad de la especie humana, es   raro encontrar “espécimenes” que mueran por muerte natural.
Los seres humanos, con el modelo impuesto, convivimos en forma constante con las enfermedades. Las enfermedades ya son parte del paisaje y no nos cuestionamos.
A tal punto que si en una región, provincia o país predominan las muertes originadas por enfermedades infecciosas y desnutrición decimos que es signo de subdesarrollo.   En realidad lo que evidencia es que la población de esas áreas son víctimas de las injusticias sociales, de las injusticias ecológicas, de la explotación y de la exclusión.
Si por el contrario predominan las muertes por accidentes, por cáncer, por enfermedades cardiovasculares e incluso homicidios y suicidios, decimos que es signo desarrollo!!!
En realidad expresan el grado de infelicidad de estas sociedades del llamado “primer mundo”.
Pablo Regalsky, antropólogo argentino quien de hace años trabaja en Cochabamba, nos contaba en su conferencia en la Academia Nacional de Medicina (4/7/95), que la medicina quechua concibe que el ser humano puede padecer una sola enfermedad: la pérdida del ánimo.
Y todo aquello que nosotros llamamos enfermedades, para la medicina quechua es síntoma de esa “pérdida del ánimo”
¿Por qué se pierde el ánimo?
Cuando hay ruptura de la armonía. Ruptura de la armonía con uno mismo (baja autoestima), en relación con los demás (enojos, agresiones) con todos los seres vivientes (agredir la Madre Tierra, envenenar el suelo, las aguas, destruir plantas, agredir animales)
Ganar en salud es la propuesta de las culturas que se sienten parte de la Naturaleza cuestionando este modelo que provoca enfermedades.
Ganar en salud es re-crear el mundo fundando otro tipo de relaciones con uno mismo, entre todos los seres humanos y con todas las expresiones de vida, de forma tal que predomine la armonía, y así con la salud de los ecosistemas armoniosos la enfermedad tenga cada vez menos lugar.
Recuperar el derecho a ser concebido, nacer, crecer, desarrollarse y finalizar el ciclo biológico... ¡en salud!
 
 
Volvemos a las preguntas y nos hacemos otra
 
-         ¿Qué es participar?
-         ¿Es que otros participen haciendo cosas que nosotros queremos?
-         ¿O es que todos decidamos juntos?
 
Esto último tendría alguna expresión concreta si nosotros como trabajadores del sector salud nos preguntáramos:
-         ¿En qué podríamos participar nosotros en la vida de la comunidad?
Tendríamos que proponernos participar en nuestro medio en aquellas cosas que la comunidad quiere, necesita y espera de nosotros como trabajadores de la salud.
Sería un primer paso previo para que nosotros nos sintamos también comunidad.
Por supuesto esto significa desarrollar una verdadera actitud de diálogo.
Diálogo es una relación en un mismo nivel. No se trata solamente de escuchar y expresar sino también estar dispuesto a admitir que, como fruto de ese diálogo podemos encontrarnos ante la necesidad de modificar puntos de vista, actitudes y aun valores.
Que todos nos sintamos comunidad local nos ayudará a desarrollar ese sentido de pertenencia que podríamos recuperarlo si logramos otra vez sentirnos pueblo.
 
 
(Presentado en las Primeras Jornadas de Atención Primaria de Salud de la
Red de Atención Primaria de Salud y Centro Formador de Medicina General del Hospital Misericordia de Córdoba, 4 y 5 de octubre de 2002)

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