Estudios Cualitativos realizados por Residentes » Producción de residuos en un ámbito de salud ¿Una práctica saludable?- Isabella Ceola.

Última actualización: 21/02/2010

TITULO: Producción de residuos en un ámbito de salud : ¿una práctica saludable? 

Realizado en el Centro de Salud Municipal Nº 17, EMAUS, ubicado en la calle Tarragona y Pasaje Urdinarrain, Distrito Noroeste, Rosario, Prov. Santa Fe, Tel.: 0341-4807804, C.P. 2000.
 
AUTORA: Isabella Ceola, Médica Residente  de 1º Año de la Carrera de Postgrado en especialización en Medicina General y Familiar, UNR.
DOCENTE RESPOSABLE: Dr. Julio Monsalvo

INTRODUCCIÓN-MOTIVACION:

 
Si tuviese que dejar sentado desde qué construcción epistemológica entiendo el proceso de la investigación científica, fundamentaría mi lugar desde el constructivismo historicista, que toma como punto de partida a la acción, como matriz desde donde se exportan las premisas teóricas y los esquemas de observación  En esta forma de pensar al proceso de investigación se dá un lugar no considerado anteriormente por los aprioristas o empiristas, que es tener en cuenta el proceso de génesis del sujeto de la ciencia. (1)
Resulta necesario hacer explícita esta posición ya que es desde la acción o la práctica cotidiana desde donde surge este trabajo, que por lo que se dijo anteriormente tiene que ver con la historia de quien investiga.
La mencionada práctica es realizada en el marco de la Carrera de Postgrado Especialización en Medicina General y Familiar de la U.N.R, dentro de la materia de 1º Año Residencia 1º Nivel. Están programadas, entre otras actividades, la realización de consultorios con médicos tutores y residentes de 3º Año y, a la vez, actividades que se comparten con los demás integrantes del Equipo de Salud en relación a trabajos con la comunidad, discusión de situaciones en Equipos de Referencia, acompañamiento de pacientes a otros niveles de atención dentro de la Red Municipal de Salud, etc. Esta práctica se complementa y se confronta con los contenidos que se desarrollan en las diferentes asignaturas de la carrera de posgrado. En este sentido, la asignatura Cs. Sociales, Cs. Del Hombre y Salud representa para este trabajo, otro punto de partida y, de estímulo permanente para sistematizar en el trabajo la investigación-acción-evaluación como parte del cotidiano andar.
Interesa en este trabajo poder hacer un ejercicio de reflexión que tiene que ver con nuestras prácticas cotidianas, y poder averiguar tomando como ejemplo los residuos que producimos en nuestro trabajo, cómo reflexionamos acerca de lo que hacemos, por qué lo hacemos, y qué podemos producir o evitar con nuestros actos.
Se considera que no se puede hablar solo de la salud de seres humanos sin tener en cuenta la determinación que tiene sobre ésta, la salud de los ecosistemas donde los seres humanos vivimos.(2) Se trata de comprender al mundo desde una cosmovisión y un paradigma cultural de cooperación con la vida, donde hombres y mujeres podamos sentirnos parte de la naturaleza, y no dueños de ella, de entender a la Tierra como un superorganismo vivo (Gaia)(3); pero a su vez entendiendo a la salud no como la ausencia de enfermedad, ni como el completo bienestar bio-psico-social, sino como la capacidad de los sujetos de luchar contra lo que limita la diversidad y por ende la vida.
Se entiende también a la salud como un derecho humano que no puede seguir analizándose desde un paradigma de causalidad a través de un modelo hegemónico que no ha podido dar respuestas a las necesidades de la población. Creo fundamental comenzar a analizar los procesos de salud-enfermedad desde un modelo de condicionamiento y determinación social, entendiendo a este modelo como una herramienta que nos permita operativizar una mirada desde la complejidad.
En este sentido como trabajadores de una Atención Primaria Integral, comprensiva, universal e incluyente considero que jugamos un papel fundamental en nuestras prácticas cotidianas que tiene que ver con poder plantearnos con cada acción que emprendemos si estamos en el camino de la construcción, desde un espacio local, de un mundo más justo, saludable y sustentable. Pensando a la globalidad desde la localidad del saber y el hacer, arraigados en un territorio y una cultura, desde la riqueza de la heterogeneidad, diversidad y singularidad; y desde allí construir un mundo a través del diálogo intercultural de saberes y la hibridación de los conocimientos científicos con los saberes locales.(4)
Problemas como el que se intenta investigar en este trabajo, que incluye temáticas socioambientales, son pensados muchas veces, hasta por quienes acuerdan con los conceptos de salud y con los modelos propuestos anteriormente para el análisis de los problemas de salud-enfermedad, como cuestiones románticas o cosméticas que no determinan ni condicionan estos últimos problemas.
Si bien no es el objetivo de este trabajo analizar los intereses y la determinaciones que subyacen a la situación mencionada en el párrafo anterior, no podemos avanzar en el análisis del trabajo sin explicitarlo, en el intento de advertir al lector acerca de las limitaciones de posicionarse desde el paradigma de la complejidad sólo para algunos temas

DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

La problemática de los residuos en general es una cuestión que preocupa a los gobiernos más poderosos del mundo. En la ciudad de Rosario de 1.200.000 habitantes aproximadamente, se estima que se producen 900 toneladas de residuos por mes, de las cuales entre un 5% y 10% corresponden a residuos patológicos originados en las prácticas relacionadas a salud.(5)
Durante la práctica en un ámbito de salud se generan continuamente residuos que se colocan, dependiendo el lugar en el que se trabaja, en distintos dispositivos, de acuerdo al tipo de residuos que se genera.
La legislación vigente, considera a los residuos patológicos dentro de la Ley de Residuos Peligrosos Nº 24.051, la cual en su Art 2º establece que “será considerado peligroso, a los efectos de esta ley, todo residuo que pueda causar daño, directa o indirectamente, a seres vivos o contaminar el suelo, el agua, la atmósfera o el ambiente en general”(6)
Y, en su Art. 19 plantea que se consideran residuos patológicos los siguientes:
a) Residuos provenientes de cultivos de laboratorio;
b) Restos de sangre y de sus derivados;
c) Residuos orgánicos provenientes del quirófano;
d) Restos de animales producto de la investigación médica;
e) Algodones, gasas, vendas usadas, ampollas, jeringas, objetos cortantes o punzantes, materiales descartables, elementos impregnados con sangre u otras sustancias putrescibles que no se esterilizan;
f) Agentes quimioterápicos.
 En Rosario, la recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos patológicos se encuentra reglamentada en las Ordenanzas Municipales Nª 5846/94 y su modificatoria, Nº 6560/98, la Res. Nº 069 de la Provincia de Santa Fé y otros decretos, en los cuales se detallan las responsabilidades del Generador de Residuos, del Transportador y del Operador.(7) Los Centros de Salud se consideran generadores.
Todo el Servicio está tercerizado con una empresa llamada Ecology System, desde la compra de insumos médicos hasta la disposición final de los residuos (8)
El circuito de los residuos comienza con su producción durante las prácticas en los efectores de salud; luego la separación:
* en bolsas negras los residuos asimilables a los domiciliarios
*en bolsas rojas los patológicos,
*en descartadores especiales los elementos punzocortantes
*y el vidrio en otros descartadores.
En los Centros de Atención Primaria está previsto que las bolsas negras sean sacadas para su recolección por el sistema encargado de la recolección de residuos domiciliarios, aunque en los Hospitales deberían ser recogidas también por dicho sistema pero con estrategias especiales, al igual que otros grandes productores como supermercados.
Las bolsas rojas generadas tendrían que colocarse en contenedores especiales para ser retiradas por la empresa contratada que las conduce al lugar donde recibirán un tratamiento especial. Actualmente esta empresa trata mediante microondas (“tecnología Limpia”) los residuos patológicos, excepto piezas anatómicas, placentas, citostáticos y líquidos de revelados que son tratados por medio de incineración en un horno ubicado en la localidad de Empalme Villa Constitución.
Luego del tratamiento por microondas, queda un material amorfo cuya disposición final puede ser la misma que los residuos domiciliarios.
Esta forma de tratamiento no fue siempre igual. Hasta el mes de noviembre de 2002 todos los residuos patológicos producidos en los efectores de salud municipales, eran incinerados, no en Rosario, ya que esto está prohibido por ordenanza municipal, pero se incineraban en el horno de Empalme Villa Constitución.
Este es un punto que se quiere describir, porque si bien existe un sentimiento común de que las cosas desaparecen cuando se queman, lo que se ha probado acerca del tema no demuestra lo mismo.
 
La operación "normal" de una planta incineradora produce tres tipos principales de salidas de riesgo: (a) Efluentes aerodispersables desde la chimenea; (b) Efluentes gaseosos y particulados por pérdidas en los procesos dentro de la planta, y (c) Cenizas tóxicas que siguen teniendo el carácter de tal aunque se entierren, aíslen o vitrifiquen. (9)
Los efluentes aerodispersables contienen casi indefectiblemente dibenzodioxinas policloradas (PCDDs), dibenzofuranos policlorados (PCDFs), otras sustancias orgánicas y metales pesados. De los 210 compuestos conocidos de PCDDs y PCDFs, cuyas diferencias dependen del número y localización de los átomos de cloro, 17 son extremadamente tóxicas (10)
Las dioxinas, sustancias emitidas por los incineradores de residuos patológicos no existen en estado natural, se forman por la combustión de materiales que contienen cloro (como el PVC, principal componente de los descartables y envases usados en prácticas de diagnóstico y tratamiento)
Desde 1994, la E.P.A. (Agencia de Protección Ambiental) de EEUU.,
identificó a los incineradores de residuos médicos como la principal fuente
de emisión de dioxinas y mercurio al ambiente. (11) Son persistentes pues pueden permanecer en el ambiente sin degradarse por
cientos de años. Las dibenzodioxinas policloradas son liposolubles; de allí que cuando se las descarga a bajas dosis producen efecto directo por acumulación simple en alimentos (cereales, oleaginosas, hortalizas, frutas, agua) y efecto indirecto por bioacumulación a lo largo de "cadenas alimentarias" (por ejemplo carne, leche), alcanzando máximas concentraciones en el vértice de la pirámide alimentaria que es el hombre. (12)
Transportadas por aire o agua, se encuentran en distintas zonas del planeta,
pueden "viajar" miles de kilómetros.
Las dibenzodioxinas son reconocidas por su efecto teratógeno. Producen distintos tipos de malformación a nivel del blastocisto, embrión y feto humanos en mujeres embarazadas (13)
Dentro de las malformaciones congénitas, se describe aumento de la incidencia de labios leporinos, espina bífida e hipospadias.
 También se mencionan:
  • Efectos en el neurodesarrollo: reducción de la función cognitiva, aumento del comportamiento hiperactivo, efectos adversos sobre los procesos de atención, aumento en la prevalencia de comportamiento depresivo y de retracción; 
  • Alteración de la función inmunológica;
  • Desórdenes del sistema nervioso central;
  • Cloracné y otros problemas en la piel;
  • Alteración de la función hepática y renal;
  • Alteración de los niveles hormonales: tiroides, testosterona y estrógenos, funcionan como disruptores hormonales.
  • Daños reproductivos: alteración de la proporción de hombres y mujeres, reducción de la fertilidad; (14),(15)
La más peligrosa de ellas, la 2-3-7-8 tetraclorodibenzoparadioxina, es
definida por la OMS como cancerígeno humano cierto. Esto también fue establecido oficialmente por la International Agency for Research on Cancer (IARC) durante su reunión realizada en Lyon del 4 al 11 de febrero de 1997 (16)
Existen numerosos trabajos de investigación que han vinculado a las dioxinas con el aumento de la incidencia de por ejemplo: Sarcomas de tejidos blandos, linfomas No Hodgkin; aumento de la mortalidad de cáncer de hígado y pulmón.(17)
 Pero entre los trabajos recientes de mayor relevancia se halla el publicado por E. Shaddick y sus colaboradores en el British Journal of Cancer (1996).(18)
Este trabajo mostró muy claramente que sobre 14 millones de personas que viven cerca de 72 incineradores de residuos municipales en Gran Bretaña existe “una declinación estadísticamente significativa del riesgo de cáncer” a medida que las personas viven más alejadas de los incineradores “ello para todos los cánceres combinados, estomacal, colorectal, hepático y pulmonar”.
La concentración máxima de dioxinas establecida por el Artículo 33 del decreto 831/93 es 0.1 ng/N m3 (19) Este valor sigue siendo de riesgo:
En primer lugar porque las dioxinas y furanos también actúan a bajas dosis. No es posible por el momento establecer una dosis con riesgo sanitario cero.
En segundo lugar porque aunque a este estándar de emisión se lo presenta como “bajo”, la quema de grandes cantidades de residuos se traduce en la emisión real de grandes cantidades de dioxinas. Cuanto más desechos queme un incinerador, mayor será la descarga de dioxinas y otras sustancias tóxicas.
Los incineradores también producen otros Productos de Combustión Incompleta. Entre los más frecuentes se hallan: benceno, tolueno, tetracloruro de carbono, cloruro de metileno, tricloroetileno, tetracloroetileno, 1,1,1,-tricloroetano, clorobenceno, cloroformo, naftaleno, fenol, bis (2-etilhexil) ftalato, dietilftalato, butilbenzilftalato y dibutilftalato (20) . Es probable que los PICs semi volátiles sean persistentes en el ambiente y lipofílicos (solubles en grasas).
También los incineradores de residuos médicos emiten metales pesados como el
mercurio (potente neurotoxina, afecta al sistema nervioso, hígado y
riñones), plomo, cromo, cadmio, etc.(21)  
 

 Liberan asimismo metales pesados elementales y moléculas de distinto tipo. Entre ellos: titanio, manganeso, hierro, bario, cobre, zinc, estroncio, estaño (22) Cuatro de estos elementos caen dentro de las Categorías sometidas a control por la Ley Nacional de Residuos Peligrosos 24.051: el cromo (Y21); el cobre (Y22); el zinc (Y23) y el plomo.
El cromo es un cancerígeno activo categoría A (EPA, USA) y categoría 1 (IARC).
El manganeso produce la "fiebre de los humos metálicos" cuando ingresa por vía respiratoria; también ocasiona la "psicosis por manganeso", una enfermedad del sistema nervioso. El bario es un tóxico crónico. Finalmente el cobre es un metal que afecta el sistema reproductivo y actúa además como tóxico ambiental. Por su capacidad para biocumularse puede "moverse"   lo largo de cadenas alimentarias y ocasionar efectos toxicológicos a gran distancia del sitio de descarga (23)
No debemos olvidar que cualquier incinerador puede sufrir un accidente con liberación de los materiales contenidos en su reactor.
Según EPA “Las emisiones fugitivas y vertidos accidentales pueden liberar tanto o más material tóxico al entorno como las emisiones directas de incineraciones incompletas de residuos. Existe un riesgo potencial de exposición, del ambiente y los seres humanos, al extraerse estos productos de sus contenedores” (24)
 
Esta descripción se hace necesaria, ya que si en Rosario hoy no se incinera, no es justamente por el aporte de los trabajadores de la salud pública para evitar esa práctica nociva, sino por la acción ininterrumpida de diferentes ONG’S, que llevaron durante años una lucha contra esa manera de disposición final de los residuos patológicos.
Por ello resulta interesante investigar, no sólo qué conocen los trabajadores del Centro de Salud respecto de la forma en que deberían ser separados los residuos que se generan durante las prácticas diarias, cómo sigue el circuito posterior, qué tratamiento recibe cada tipo de residuo y los efectos de esto sobre la salud de la población; sino también qué representaciones tienen los mismos acerca de la relación de sus prácticas y las consecuencias que sobre la salud colectiva podrían provocar los residuos que se producen durante ella.
 
 

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

¿Qué sucede con los residuos que producimos en nuestra práctica profesional? ¿Sabemos que tratamiento reciben? ¿Cuáles son las posibles consecuencias del mismo para la Salud Colectiva? ¿Nos preguntamos acerca de lo que hacemos cotidianamente al producir residuos?

OBJETIVOS: 

·        Problematizar sobre la producción de residuos durante la práctica que realizan los trabajadores del Centro de Salud Municipal Nº 17 Emaus, de la Ciudad de Rosario, a través del conocimiento que dichos trabajadores tienen acerca del tema.
·        Analizar la valoración que hacen los trabajadores del Centro de Salud acerca de las consecuencias que sobre la salud colectiva podrían provocar los residuos que se producen durante su práctica.

PROPOSITOS:

  • Reflexionar acerca de nuestras prácticas cotidianas y su impacto sobre la salud colectiva.
  • Incluir en el análisis de los procesos de salud-enfermedad la problemática socioambiental desde el paradigma de la complejidad utilizando el modelo de condicionamiento y determinación social
  • Acercar a quienes tengan oportunidad de leer el trabajo algunas herramientas para analizar situaciones locales similares.
  • Agendar el tema del tratamiento de los residuos que producimos en nuestra práctica profesional como una cuestión de importancia en Salud Pública.

ENFOQUE METODOLOGICO:

El presente trabajo está planteado desde un enfoque metodológico cualitativo, con carácter exploratorio, que intenta construir una investigación de conocimientos locales acerca de la problemática planteada.
Algunos autores como J. Samaja ubican este tipo de trabajo preponderantemente en el proceso inicial de las investigaciones científicas, previo a los pasos de estrategias de investigación descriptiva o de verificación de hipótesis. Es decir, si imagináramos el proceso de investigación científica como una parábola, comenzaría mediante una primera instancia o tipo de diseño, el diseño exploratorio (en el cual estaría enmarcado nuestro trabajo), luego el diseño descriptivo, una tercer etapa o verificación de hipótesis causales, una cuarta de construcción de modelos matemáticos y por último la sistematización teórica.
Considero importante a través del tipo de diseño exploratorio cualitativo, entender a la investigación también como un acto creativo, muchas veces “destinado a producir nuevas ideas”(25) y no solo a verificar ideas pensadas por otros.
La población en estudio la constituyeron los trabajadores en relación de dependencia del Centro de Salud Municipal Nº 17, EMAUS de la ciudad de Rosario, y fue realizado desde el mes de septiembre de 2003
La muestra se conformó a partir de los criterios de vivencia de saturación y maximización de la diferencia, intentando que la misma pudiese reflejar la riqueza del universo de estudio, en este caso el Centro de Salud en el que se desarrolla mi formación práctica dentro de la carrera de Medicina General.
Para la recolección de los datos se utilizaron dos procedimientos que caracterizan a la investigación cualitativa, como son las entrevistas y la observación participante. (26)
Las entrevistas fueron realizadas a 11 de las 20 personas que trabajan en relación de dependencia en el Centro de Salud Municipal Nº 17. Las preguntas que se realizaron no fueron realizadas a modo de encuesta, sino que funcionaron como disparadores para discutir la problemática planteada en el intento de encontrar datos cualitativos. (Se adjunta en el anexo I el modelo de entrevista realizado)
 La observación de situaciones o prácticas relacionadas con el problema, que se incluye en el análisis y discusión del mismo, fue realizada durante el trabajo, no solo en el consultorio que se tiene oportunidad de compartir con otros profesionales en el Centro de Salud, sino también en otros espacios y situaciones.
 
Con el propósito de poder avanzar desde la precomprensión modelizante (27) con la que se inició el trabajo, en el sentido de la construcción del objeto-modelo, se identificó como unidades de análisis a cada una de las personas entrevistadas en el trabajo:
  • J. V., Lic. En Enfermería
  • Y. R., Lic. En Enfermería
  • L. C., médico Generalista- Director del Centro de Salud Municipal Nº17, EMAUS.(en ese momento)
  • M. A. M., Médica Generalista
  • H. C., Médico Generalista
  • A. D., Mucama
  • M. B., Lic. En Trabajo Social
  • C. O., Administrativa
  • E. F., Residente 3º Año Medicina General y Fliar.
  • G. M., Residente 3º Año Medicina General y Fliar
  • M. B., Residente 2º Año Medicina General y Fliar
  •  
Para la categorización se seleccionaron las siguientes variables:
  • Años de trabajo en Atención Primaria
  • Profesión/Oficio
  • Conocimientos sobre la problemática planteada.
En esta variable se considera: el conocimiento en relación a la separación de los residuos, del circuito que siguen los mismos dentro del Centro de Salud y los pasos ulteriores, del tratamiento que reciben los mismos, de los efectos sobre la salud del tratamiento de los residuos  
  • Valoración de su trabajo en relación con la problemática planteada
 
Los valores de cada una de las variables se fueron construyendo y reconstruyendo al mismo tiempo que se realizaban las entrevistas y el análisis de las mismas, y se van delineando en el desarrollo y discusión del trabajo.

DATOS RECABADOS:

Todas las personas entrevistadas en el Centro de Salud, independientemente de la tarea que desarrollan y del tiempo que hace que trabajan en APS, refieren conocer el tipo de residuos que deben colocarse en las bolsas rojas y en las negras, y en su práctica la mayoría lo realiza en forma coherente con las normas vigentes. Sólo tres entrevistados explicitaron a los elementos corto-punzantes como residuos patológicos.
La mayoría de los entrevistados (8) plantearon que frecuentemente no se disponen de bolsas rojas en el C. de Salud. En relación con esta situación las estrategias que se adoptan son similares de acuerdo a las tareas que cada uno realiza.
Así, los médicos y una enfermera plantean que independientemente del color de la bolsa, tiran los residuos en el cesto donde habitualmente esta la bolsa roja. “Creo que era un acuerdo del equipo”, recuerda uno de ellos.
La mucama en cambio muestra gran preocupación por la situación y aclara “ muchas veces las termino comprando yo”.
 
Sin excepción alguna, todos plantearon que consideraban importante separar los residuos producidos en dos bolsas, y dos de ellos agregaron que creían que también podrían discriminarse los residuos que se colocan en las bolsas negras.
Los motivos por los cuales consideran importante la separación son muy variados.
Las enfermeras, la administrativa, la mucama, la trabajadora social, y los médicos coincidieron en la cuestión del cuidado de los trabajadores del Centro de Salud, como norma de bioseguridad en relación con la manipulación de los residuos patológicos.
 También la mucama, una médica y una enfermera lo relacionaron con la posibilidad de contacto de los pacientes con los residuos mientras se encuentran en el contenedor de patológicos.(Ubicado en la sala de espera del C. de Salud).
 Dos médicos generalistas y dos médicos residentes de medicina general le otorgaron importancia en relación con los tratamientos que tendrían posteriormente cada una de las bolsas generadas.
Finalmente dos residentes, uno de 2do. y otro de 3r año. incluyeron en su fundamentación los costos que creen genera por peso, el tratamiento de los residuos patológicos.
 
En cuanto al conocimiento que los entrevistados manifestaron respecto del circuito que sigue cada una de las bolsas que se generan en el C. de salud, un médico generalista y una enfermera plantearon no conocer como estaba funcionando dicho circuito dentro del mismo ni en los pasos ulteriores, mientras todos los demás pudieron explicitar cuales eran los pasos internos posteriores a la separación, pero sin poder aportar datos acerca del circuito externo.
Con respecto al tratamiento que reciben las bolsas negras, un médico generalista , un residente, la mucama, la trabajadora social y una enfermera aseguraron que las mismas recibían idéntico tratamiento que los residuos domiciliarios.
Un médico generalista, dos residentes y la administrativa, plantearon creer que las bolsas negras reciben igual tratamiento que los residuos domiciliarios.
Por último un médico generalista y una enfermera dijeron no conocer qué tratamiento reciben.
 
En relación con el tratamiento que se utiliza para los residuos patológicos, la mucama y una enfermera dijeron con seguridad que se trata de incineración.
 Dos médicos generalistas, dos residentes y una enfermera plantearon creer que el tratamiento que reciben es la incineración, y un médico generalista, un residente, la administrativa y la trabajadora social dijeron no saber qué tratamiento reciben, aunque los dos primeros le suponen un tratamiento especial y seguro.
 
Una cuestión que consideraba interesante investigar tenía que ver con la vinculación que hacían los trabajadores del Centro de Salud de sus prácticas en relación con la producción de residuos, y, los efectos sobre la salud de la población.
Los tres médicos generalistas, dos residentes, una enfermera y la mucama consideraron que los residuos que generan en su práctica pueden afectar la salud de los trabajadores en accidentes laborales.
Un médico generalista, una enfermera y la mucama también relacionaron la producción de residuos patológicos y el circuito interno de los mismos en el Centro de Salud con el riesgo para los pacientes y otras personas que concurren al lugar.
Dos médicos generalistas, dos residentes, las dos enfermeras y la trabajadora social plantearon que los residuos patológicos podrían llegar a tener algún efecto de contaminación o tóxico, pero sin conocer de qué forma.
 
Hasta este punto, las preguntas en las entrevistas estaban enfocadas a obtener información acerca del conocimiento que tenían los entrevistados en relación con la producción, separación, circuito interno en el centro de salud, circuito externo y tratamientos que reciben los residuos que se producen durante la práctica profesional y cotidiana en este lugar de trabajo, y además, pretendían problematizar estos conocimientos y su forma de aplicación u omisión durante dichas prácticas.
 
Durante la observación realizada de las prácticas relacionadas con la problemática planteada, compartiendo distintos ámbitos de trabajo con las personas entrevistadas y otros trabajadores en el centro de salud, se pudieron registrar algunas cuestiones que fueron planteadas en las entrevistas, y también otras.
La mayoría de los días, en los lugares donde se generan residuos patológicos, no estaban colocadas las bolsas rojas, y en muchas de esas ocasiones no estaban disponibles en el Centro de Salud, pero en otras sí. Cuando se producía esta situación, los materiales patológicos se colocaban en general en los cestos donde habitualmente se encontraban las mismas.
En todos los ámbitos compartidos se pudo registrar en al menos una ocasión que se depositaron en las bolsas rojas materiales no patológicos. No considero a esta práctica como infrecuente.
No se presenció ninguna oportunidad en la cual se debatiera o se planteara esta situación en relación con la falta de bolsas rojas, ni a la producción de residuos en general.
Tampoco se pudo registrar alguna situación en la que se reflexionara acerca de qué se coloca en cada uno de los dispositivos.
 
En cuanto a la valoración que cada uno de los trabajadores entrevistados hacía de su práctica en relación con la problemática planteada, se pudieron escuchar diferentes apreciaciones.
Todos los que en su práctica tienen la posibilidad de separar los residuos, refirieron poner cuidado en dicha separación. Sólo un médico generalista explicitó que pone mucha atención en el momento de la producción de los residuos, agregando que lo hacía fundamentalmente por el cuidado de los recursos, siempre limitados.
 La mayoría de ellos implícita o explícitamente plantearon no haber priorizado el tema y tener la práctica naturalizada. “lo haces automáticamente, el rojo es una alerta”; expresó una de las enfermeras; “no se tiene conciencia previa de cómo manejar los residuos, lo mismo pasa con los de tu casa” planteó un médico generalista; “había pensado la cuestión de la basura en general, pero no la que producimos nosotros”, consideró un médico residente.
Las dos enfermeras coincidieron en que se genera la mayor parte del residuo del Centro de Salud en enfermería, “en enfermería se produce más del 80% de todos los residuos”, enfatizó una de ellas; “si querés seguir las normas, producís mucho” dijo la otra.
 Así también la mucama consideró que es muy cuidadosa durante la manipulación en su práctica, aunque expresó “ más de una vez tengo que sacar un pañal que tiraron en las bolsas rojas”.
La trabajadora social planteó no naturalizar la problemática de la basura y expresó “creo que poca gente le da importancia a la basura en general, quizás por desconocimiento, o por pensar a la naturaleza como algo inacabado”. Relató una experiencia vivida en otro Centro de APS en el cual trabajó dicha problemática. También consideró que “tiene que ver con las prioridades y el concepto de salud con el que se trabaje”.
La administrativa refirió producir mucho residuo de papel, y planteó su preocupación respecto de los basurales y los daños que pueden ocasionar. Agregó “nunca pensé que esa basura podría ser la que yo generé”
 

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS DATOS:

El trabajo realizado no se encuentra en su punto final, todo lo contrario, constituye el inicio de futuras investigaciones que podrían realizarse en relación con la problemática planteada.
En ningún momento intenta ser esto un análisis concluido, sino una invitación a la discusión crítica, permanente y constructiva.
 
Los trabajadores del Centro de Salud donde se realizó el estudio, conocen en general cómo hacer la separación de residuos patológicos y no patológicos, y, muchas veces durante su práctica lo realizan en forma correcta
--En relación al conocimiento de la problemática planteada, a excepción de dos personas, los demás conocen el circuito interno que siguen los residuos, pero ninguno de ellos sabe como es el circuito fuera del Centro de Salud, ni el tratamiento que reciben los residuos patológicos. A pesar de esto existe en algunos de ellos la creencia que el mismo debe ser seguro para la salud; los que plantean no conocer el circuito o el tratamiento que reciben los residuos patológicos no pueden relacionarlos con los efectos que podrían tener sobre la salud colectiva; y los que creen que el tratamiento de los mismos es la incineración también creen que podría ser contaminante, sin saber de que forma.
Los peligros que se plantean en cuanto a la problemática están en relación con los accidentes laborales, el contacto de los pacientes y los costos. Sin embargo a pesar que en el Sistema Municipal de Rosario el 40% de los accidentes laborales están causados por contacto con elementos cortopunzantes, solo tres de los entrevistados los consideraron residuos patológicos.
No se encontraron diferencias en cuanto al conocimiento del tema que pudieran estar relacionadas con los años de trabajo en atención primaria ni con la profesión u oficio de las personas entrevistadas.
 
--En cuanto a la valoración que hacen los trabajadores del Centro de Salud acerca de las consecuencias que sobre la salud colectiva podrían provocar los residuos que se producen durante su práctica, en primer lugar, a través de las entrevistas y la observación realizada se puede evidenciar falta de priorización y naturalización de la práctica cotidiana de producción de residuos durante el trabajo en el Centro de Salud.
Se considera que podrían estar influyendo en esta naturalización cuestiones como el escaso conocimiento que los trabajadores del Centro de Salud en general tienen en relación con la problemática planteada.
Por lo expresado por los trabajadores, es posible que la práctica en relación con la producción de residuos quede librada a las experiencias de vida y al conocimiento personal a partir de motivaciones individuales, ya que este tipo de temáticas no se encuentran desarrolladas en profundidad en las currículas universitarias cursadas por los entrevistados, y tampoco como material que sea necesario saber para desempeñar otras actividades en el Centro de Salud.
Se considera que el contexto de trabajo, donde lo urgente muchas veces oculta otras cuestiones importantes, podría condicionar las prioridades que se tengan o no en relación con la producción de residuos durante la práctica.
En segundo lugar, también se entiende que es frecuente que se responsabilice a “otros” por la seguridad que tendría que tener la gestión de los residuos producidos en el ámbito de trabajo, lo cual en cierta forma explicaría que para todos fuera tan importante la correcta separación de los residuos, aunque no supieran o estuvieran seguros de cómo seguía el circuito de los mismos, su tratamiento y los posibles efectos sobre la salud colectiva.    
En tercer lugar, si bien se planteó, como se menciona anteriormente, los posibles efectos sobre la salud de los trabajadores y de las otras personas que concurren al Centro de Salud, no se pudo evidenciar que se planteara una relación entre las prácticas que se realizan cotidianamente produciendo residuos y sus posibles efectos sobre la salud colectiva a partir de los tratamientos que reciben.
 
 
Si tenemos en cuenta la legislación vigente acerca del tratamiento de los residuos patológicos a nivel municipal, ésta prohibe la incineración de los mismos en la ciudad, pero deja abierta la posibilidad de hacerlo en otros lugares con los posibles efectos que este tipo de estrategia puede tener sobre la salud colectiva. A pesar de que actualmente solo se incinere lo “mínimo indispensable” no existe norma legal que pueda asegurar que no volverá a hacerse si los costos favorecen o la decisión política es distinta a la actual. En este sentido creo que el haber discutido las prácticas que tenemos en nuestro trabajo en relación con estos residuos e intentar vincularlas con los efectos sobre la salud colectiva, nos otorga algunas herramientas para analizar esta problemática y asumir determinada posición ante un planteo de incineración de residuos.
Pareciera contradictorio que en un ámbito donde se intenta trabajar para garantizar el derecho a la salud, no podamos darnos cuenta que algunas prácticas que tenemos naturalizadas no estén aportando a dicha construcción.
También pareciera contradictorio pensar algunas prácticas en salud sin producción de residuos, pero considero necesario poder discutir localmente cada una de ellas, pensando y repensando el por qué y el para qué.
Cuando se analiza la producción de residuos en un ámbito de salud, y se los categoriza en residuos sólidos generales y residuos patológicos, si se realizara la correcta separación de los mismos, podría decirse que el 90% corresponden a la primer categoría y solo un 10% a la segunda.(28) Si relacionamos este dato con la producción de residuos patológicos a nivel municipal, nos damos cuenta que si las instituciones de salud generaran solo un 10% de residuos patológicos, no podrían estos constituir nunca el 10% de los residuos en general.
Si agregamos a este análisis que una adecuada gestión de los residuos generados en ámbitos de salud deberían estar encuadrados dentro de un plan general de tratamiento
de los residuos domiciliarios e industriales, podrían ser los Centros de Salud los que impulsaran un tratamiento ambientalmente aceptable del resto de los residuos generados en la comunidad. Para ello, el reciclado de residuos inorgánicos y el compostaje de los orgánicos, así como el desarrollo de plantas de tratamiento de líquidos cloacales y piletas de reciclado y depuración de líquidos industriales, contribuyen a garantizar la seguridad y salud pública.
 
Se considera que el presente trabajo, a través de las entrevistas realizadas aportó un dispositivo para la problematización de una temática específica como es la producción y gestión de los residuos durante la práctica en un ámbito de salud, pero también puso en discusión dichas prácticas en relación con el impacto de las mismas sobre la salud. A pesar de esto, luego de las entrevistas y de la presentación de un trabajo preliminar al cual asistieron varios de los entrevistados, en reiteradas oportunidades distintas personas en el Centro de Salud hicieron referencia en forma “jocosa” a los cuidados que había que tener en la disposición de los residuos; tampoco se discutió en las reuniones del equipo de salud del Centro la problemática tratada en el trabajo. Sí se pudieron tener intercambio de ideas en grupos más pequeños o con algunos de los trabajadores.

Este trabajo pretende entre otras cosas incluir en la discusión de las prioridades en salud, la reflexión acerca de cuales de nuestras prácticas aportan a la construcción de la misma desde un modelo de condicionamiento y determinación social, que nos permita responsabilizarnos de algunas prácticas naturalizadas y delegadas en otros.
 
Haber realizado este trabajo me ha aportado, entre otras cosas, la posibilidad de comprender que cada uno en sus prácticas cotidianas puede incluir a la investigación, como forma de encontrar estrategias para construir nuevas herramientas e indicadores que puedan aportar a la construcción de un mundo saludable.

ANEXO I

  • Qué tipo de residuos coloca en la bolsa roja y en la negra?
  • Considera que es importante separarlos? Por qué?
  • Qué conoce acerca del circuito que siguen los residuos y el tratamiento que reciben?
  • Considera que los residuos que se producen en su práctica tienen algún efecto sobre la salud de población?
  • Se había preguntado acerca del tema o lo había discutido con alguien?

BIBLIOGRAFÍA

 
1)                 Samaja Juan. Aspectos Lógico Epistemológicos. 2º Curso de Epistemología, Doctorado de Ciencias Biomédicas, U.N.R, abjil-mayo 2003.
2)                 Monsalvo, Julio. Cuadernillo 1, Doc. 4,Cs. Sociales, Cs. De la Salud y el hombre. Carrera de Postgrado Med. General Y Familiar, U.N.R
3)                 Boff Leonardo, Ecología-Grito de la Tierra, grito de los pobres. Ediciones Lohlé-Lumen, Buenos Aires, Diciembre de1996
4)                 Manifiesto por la vida, elaborado luego del Simposio sobre Etica y Desarrollo sostentable, Bogotá, mayo 2002 
5)                                          ,8) Ing. D.Alfano, encargado de los Servicios Centralizados de la Municipalidad de Rosario
6)                                          Ley Nacional Nº 24.051
7)                                           Decreto Nº 388/2000, su modificatorio Nº 1758, La Ordenanza Nº7330/02
 
9) Informe sobre el impacto ambiental y sanitario de los hornos incineradores. Dr. Raúl A. Montenegro, Biólogo .Córdoba, Diciembre 2002.
10)Connet P. 1996. Medical waste incineration. A mismatch between problem and solution. Waste Not, The Weekly Reporter for Rational Resource Management, Canton, NY, USA, no. 372, 6 p.).
11)US EPA. 1994. Estimating Exposure to Dioxin-Like Compounds. EPA, Vol. I, II y III, Review Draft, EPA/600/6-88/005C
(10), (15), 25) Hollie Shoner, N.R y Glenn Mac.Ree. Dic 1997. Cgh, Enviromental Strategies. Tnc. Burlingthon, Vermont, EEUU
(13) cf. Dean, N. y otros, 1987, “The 500 Largest releases of Toxic Chemicals in the United states”, National Wildlife Federation E., Washington, 90 p.; Costner, P. y J. Thornton, 1993, “Jugando con fuego. Incineración de residuos peligrosos”, Ed. Greenpeace, España y Argentina, 53 p..
(14) Incineración y Salud humana, estado del conocimiento de los incineradores de residuos en salud humana. Michelle Ahsopp, Pat Costner, Paul Johnston. Univ. Exter, Reini Unido, Marzo 2001
 (16)(IARC. 1997. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Lyon, France).
 (17)A. Manz y otros (1991.Cancer mortality among workers in chemical plant contaminated with dioxin. The Lancet, 338, pp. 959-964); M. Fingerhut y otros (1991. Cancer mortality in workers exposed to 2,3,7,8-tetrachlorodibenso-p-dioxin. The New England Journal of Medicine, 24 enero de 1991, p. 212.); M. Kogevinas y otros (1993. Cancer incidence and mortality in women occupationally exposed to clorophenoxy herbicides, clorphenols, and dioxin. Cancer Causes and Control, 4, pp. 457-553) y el trabajo de A. M. Thies, R.
Frentzel-Beyme y R. Link (1982. Mortality study of persons exposed to dioxin in a trichlorophenol-process accident that occured in the BASF AG on 17 november 1953. American Journal of Industrial Medicine, vol. 3, no. 2, pp. 173-189).
18)Shaddick, E. y otros. 1996. Cancer Incidence Near Municipal Solid Waste Incinerators in Great Britain. British Journal of Cancer, vol. 73, no. 5, pp. 702-710
19)Cf. caso Eco-Clines en Mendoza: Montenegro, R.A. 1997. Informe para los vecinos del Departamento de Santa Rosa, Cátedra de Biología Evolutiva Humana de la Universidad Nacional de Córdoba y FUNAM, Córdoba, 17 p
20) Trenholm, A.; P. Gorman y G. Sunclaus. 1984. “Performance Evaluation of Full-Scale Hazardous Waste Incinerators”, US EPA, EPA-600/2-84-181ª, vol. 1.
21)National Research Council, 2000. Waste Incineration and Public Health, Washington, DC: National Academy Press
22) cf. Costner y Thornton, 1993; loc. cit.
23) cf. Dean y otros, 1987; loc. cit
24) US EPA. 1985. “Report on the Incineration of Liquid Hazardous waste by the Environmental Effects, Transport and fate Committee”, Science Advisory Board, Washington
26) Samaja J. Op.cit. pág. 269
27) Floreal Forni, Gallat, M.A. y Vasilachis, I-“Métodos cualitativos II, la práctica de la Investigación”; Centro Editor de América Latina, Buenos Aires, 1992
28) Ladrière, Jean. El reto de la racionalidad. Ed. Sígueme-UNESCO. Salamanca,1978
 
 
 
 

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